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Prévention et gestion Du rejet endothélial dans la kératoplastie transfixiante (KT)

La kératoplastie transfixiante consiste à remplacer un disque cornéen central de pleine épaisseur. C'est l'une des plus fréquentes des greffes qui bénéficie d'un privilège immunitaire. La principale complication et première cause d’échec des KT est le rejet immunologique qui peut intéresser les différentes couches de la cornée mais reste le rejet endothélial la forme la plus grave de rejet qui peut aboutir à l’échec définitif.

Il s'agit d'une étude prospective portant sur 136 kératoplasties transfixiantes avec une durée moyenne de suivi de 3 ans allant de 3 mois à 4 ans. Les patients à haut risque de rejet ont bénéficié d'une préparation préopératoire rigoureuse: traitement des néo vaisseaux cornéens, prévention anti herpétique, bolus de dexamethasone chez les candidats ayant plus d'un facteur de risque. Le geste était parfois associé à d'autres procédures selon les indications notamment une extraction extracapsulaire, implantation, ou une vitrectomie. Tous nos patients ont reçu une corticothérapie topique, des agents mouillants, et une antibiothérapie topique en post opératoire. Le suivi post opératoire se fait chaque jour jusqu'au J3, chaque semaine jusqu'au M3, chaque mois jusqu'au 1 an et puis chaque 3 mois jusqu'au 3 ans.

L’âge moyen de nos patients était de 39 ans, avec une légère prédominance masculine. Les indications opératoires de la KT sont dominées par le kératocône (57 yeux) suivies par la kératopathie bulleuse (27 yeux). Le recul moyen est de 3 ans. 42 candidats ont reçu un traitement de néovascularisation cornéenne en pré opératoire: 15 ont été mis sous corticothérapie, 13 ont bénéficié de deux  injections sous conjonctivales du bévacizumab à 15 jours d’intervalle. 8 l’ont reçu en collyre et 6 d'une injection intra stromale du même produit. Il s'agissait d'une intervention simple chez 102 patients (75%), combinée à une triple procédure (extraction+ implantation+ greffe) chez 18 (13,3%), et séquentielle chez 16 (12,5%).Sur la période de suivi, 21 rejets ont été constatés, Le traitement associait une hospitalisation, une corticothérapie locale intensive topique et en sous conjonctivale et générale par bolus intraveineux de Trois jours. 18 cas ont été traités et 3 étaient irrécupérables. La durée moyenne entre début des signes de rejet et la consultation a été de 3 jours allant d’un à dix jours avec une récupération rapide pour les patients vu et traité tôt.

Le principal facteur de risque de rejet est reconnu comme étant la néovascularisation de la cornée du receveur. Une cornée avasculaire est considérée comme à faible risque de rejet, une vascularisation dans un ou deux quadrants comme à risque moyen, et une vascularisation dans trois ou quatre quadrants comme à risque élevé. Ainsi, la présence d’au moins deux quadrants de néovascularisation stromale est considérée comme entraînant un risque élevé de rejet. Le rejet endothélial est le  type de rejet le plus grave en raison des dommages irréversibles qu’il cause à l’endothélium du greffon, pouvant entraîner un échec de greffe par décompensation endothéliale. Parmi les moyens de prévention contre ce rejet est la kératoplastie lamellaire profonde. Le traitement précoce et agressif du rejet est nécessaire pour éviter la perte d’un nombre trop important de cellules endothéliales. 

La kératoplastie est un geste chirurgical relativement simple, dont le succès passe par une bonne préparation de la cornée réceptrice, un suivi rigoureux, une gestion précoce et adaptée des complications postopératoires mais également l’éducation des patients greffés.