Name

Nocardiose Oculaire Endogène : A propos d’un cas

La nocardiose est une infection rare mais sévère,qui peut être localisée ou disséminée, due à des actinomycètes aérobies stricts du genre Nocardia, micro-organismes filamenteux, semi- acido-alcoolo résistants et habituellement de coloration Gram positive.

Une femme de 62 ans, au terrain auto immun (SAPHO Syndrome, Basedow, Rhumatisme psoriasique), est hospitalisée   pour une pneumopathie organisée cryptogénique,  traitée par corticothérapie au long cours. Elle présente trois mois plus tard, une amputation   du champ visuel nasal gauche associée à une  arthrite du genou gauche et des troubles de la concentration.

L’acuité visuelle est de 10/10 P2 oeil droit, 08/10 P2 oeil gauche. L’examen l’oeil droit est sans particularité, l’oeil gauche présente une  uvéite antérieure minime avec au fond d’œil : un volumineux granulome choriorétinien en relief, bien limité, blanc jaunâtre avec hémorragies en surface et phlébite réactionnelle, siégeant en temporal de la macula, sans décollement séreux rétinien,  ni réaction vitréenne notables. A L’angiographie fluorescéinique, on note une hypofluoresence précoce inhomogéne  puis une hyperfluorescence avec diffusion vasculaire rétinienne en surface. A l’angiographie au vert d'indocyanine, un effet masquage aux temps intermédiaire et tardif avec hyperfluorescence rétinienne tardive  sans réseau en double circulation, ni hotspots visibles. L’échographie oculaire en mode "B" montre une masse en dôme, hyperéchogène sans excavation choroïdienne. L’IRM cérébrale révèle  des foyers multiples « en cocarde » disséminés dans le système nerveux central.  Le diagnostic de Nocardiose systémique est confirmé par  ponction-biopsie sous rétinienne de l’abcédation par voie transvitréenne (Etude PCR, mise en culture). Une antibiothérapie adaptée  est aussitôt mise en route par voie générale (Cotrimoxazole, Linézolide) et intravitréenne (Amikacine). L’évolution s’est faite vers l’extension maculaire de l’abcès choroidien et perte fonctionnelle de l’œil gauche.

Les infections à Nocardia sont  sous estimées car  sous diagnostiquées. Leur incidence est plus élevée chez l’adulte  masculin. Elles restent une pathologie de l’individu  fragilisé sur le plan immunitaire (Corticostéroïdes, infection au VIH, les tumeurs solides ou hématopoïétiques, les transplantés, toxicomanes intraveineux…). La contamination se fait essentiellement par inhalation. Il existe trois formes cliniques : Cutanée, pulmonaire et disséminée. Cette dernière est définie par l’atteinte d’au moins  deux organes. L’atteinte oculaire se fait par dissémination  au niveau des choriocapillaires.  L’attention du clinicien devra être attirée devant  une atteinte pluriviscérale dans un contexte fébrile et d’altération de l’état général chez un sujet immunocompromis .La recherche de Nocardia se fait  sur tout type de prélèvements notamment oculaires mais il est nécessaire de préciser le germe suspecté au laboratoire. L’isolement de la bactérie sur hémoculture est rare. Les espèces pathogènes sont dans 80-90% des cas N.Abscessus et N. Cyriacigeorgica.  Le traitement entrepris doit comporter une antibiothérapie adaptée à haute dose et prolongée à 12 mois. Des traitements trop courts exposent à des récidives dans 30% des cas.

La nocardiose dans sa forme disséminée  est une maladie en expansion en France. Elle reste difficile à diagnostiquer. Son  pronostic général et visuel  reste péjoratif en l’absence d’une prise en charge appropriée.