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Les troubles visuels transitoires à l’effort physique : Un symptôme à ne pas ignorer !

Le syndrome de dispersion pigmentaire (SDP) est une cause classique de baisse visuelle transitoire à l’effort, bien que parfois de diagnostic difficile. Ce symptôme, pouvant paraître banal, doit faire penser au diagnostic, car la prise en charge est totalement différente d'où l'intérêt de notre question.

Nous rapportons le cas d’un patient âgé de 49 ans, traité depuis 2 ans pour glaucome primitif à angle ouvert avec PIO jusque là stabilisée sous association fixe, en collyres, faite de bétabloquants et d’inhibiteurs de l’anhydrase carbonique.

Depuis quelque temps, le patient présentait des brouillards visuels intermittents. A l'examen clinique, le tonus oculaire était à 32 mmHg à l’oeil droit (OD) et à 24 mmHg à l’oeil gauche(OG), sous traitement. L'excavation papillaire était à 6/10(OD) et 5/10 (OG). Le champ visuel et la tomographie par cohérence optique étaient en faveur d’un glaucome débutant.

Une reprise plus attentive de l’interrogatoire a révélé que les épisodes de brouillards visuels survenaient essentiellement à l'effort physique, en particu­lier la marche à pieds ou la montée d’escaliers. L'examen a objectivé une discrète atrophie périphérique de l’iris, une absence de dépôts pigmentés en rétro-cornéen (le classique fuseau de Krukenberg) sur la face antérieure de l’iris, les fibres zonulaires, le cristallin et la hyaloïde. En revanche, la gonioscopie a montré un iris concave vers l’avant en périphérie et un angle très pigmenté, en particulier en inférieur des 2 côtés.

L’interrogatoire et l’examen clinique ont permis de redresser le diagnostic ; il s’agit d’un syndrome de dispersion pigmentaire (SDP) incomplet. Une iridotomie périphérique au laser a  été réalisée avec succès, conduisant à la dispari­tion des épisodes de brouillards visuels et à un retour à la normale du tonus oculaire.

Le SDP, compliqué ou non d'un glaucome, affecte essentiellement les hommes jeunes, souvent atteints de myopie. La libération de pigments semble liée à l’exis­tence d’un gradient de pression entre les chambres antérieure et postérieure, ce qui entraîne un blocage pupillaire inverse, poussant vers l’arrière la périphérie de l’iris. Lors de la mydriase, ou à l’occasion d’efforts physiques importants (secousses), ce contact anormal entraîne, par frottements, une libération de pigments de la face postérieure de l’iris; ceux-ci transportés par l’humeur aqueuse, obstruent les mailles trabéculaires, ce qui aboutit à une élévation transitoire, au début, mais parfois majeure, de la pression intraoculaire. Ces pigments peuvent également se déposer au niveau des éléments des segments antérieur et postérieur (zonule, cristallin, hyaloïde, voire la pars plana). 

Le traitement repose essentiellement sur l'iridotomie au laser, ce qui a pour conséquence de sup­primer la concavité périphérique de l’iris par l’égalisation des pressions entre les chambres antérieure et postérieure.

L’association d’une hypertonie oculaire chez un sujet jeune, sans antécédents familiaux de glaucome, d’une atrophie irienne même minime et d’une baisse d’acuité visuelle survenant à l’effort doit faire suspecter le diagnostic de glaucome pigmentaire, conduisant à une prise en charge précoce et adaptée.