Name

Glaucome néovasculaire : quand les exsudats sont le seul indice

Le glaucome néovasculaire est caractérisé par la triade clinique associant hypertonie oculaire, douleur et néovascularisation irienne, dont la cause est l’ischémie de plus de 50% de la rétine.

Un patient de 74 ans, sans antécédent particulier, s’est présenté aux urgences ophtalmologiques pour une gêne oculaire droite associée à une baisse d’acuité visuelle de l’œil depuis 8 jours. L’examen clinique retrouvait une hypertonie oculaire à 47 mmHg, un œdème cornéen, une rubéose irienne et une cataracte empêchant l’accès au fond d’œil à droite. L’examen était normal à gauche. L’échographie en mode B ne retrouvait pas de décollement de rétine ni de tumeur à droite. Un traitement hypotonisant général et local a été mis en place, associé à une injection intravitréenne d’anti-VEGF. 

Devant la persistance de l’hypertonie oculaire droite, une chirurgie combinée de phakoemulsification, vitrectomie postérieure avec endolaser a été réalisée sous anesthésie générale. L’examen per-opératoire retrouvait des exsudats et des hémorragies étendus sur toute la surface rétinienne. En post-opératoire, la tomographie par cohérence optique maculaire retrouvait des décollements séreux rétiniens, un œdème intra-rétinien, une fibrose sous-rétinienne et des exsudats intra et sous-rétiniens. L’angiographie à la fluorescéine mettait en évidence de nombreuses zones de non perfusion rétinienne associées à des dilatations et anomalies de la microvascularisation veineuse pouvant évoquer des télangiectasies. Devant la persistance d’une hypertonie oculaire importante, le patient a bénéficié d’une cryoapplication des corps ciliaires et de l’hémi rétine droite. Au dernier examen cinq mois après le début des symptômes, l’acuité visuelle se limitait à la perception lumineuse avec une pression intra-oculaire à 51 mmHg sans douleurs.

Devant des exsudats rétiniens diffus chez l’adulte, en l’absence de pathologie systémique, les hypothèses diagnostiques les plus probables sont celles d’une occlusion de la veine centrale de la rétine ou d’une maladie de Coats de l’adulte. La maladie de Coats ou télangiectasies rétiniennes primaires, est une maladie exsudative rétinienne rare. Elle atteint principalement des garçons dans la première décennie de vie et est unilatérale dans 95% des cas, sinon asymétrique. Les télangiectasies primaires sont des dilatations fusiformes artérielles ou veineuses en chapelet occasionnant des exsudats rétiniens étendus. Chez l’adulte, les cas sont rares et l’atteinte généralement moins étendue que chez l’enfant. Les télangiectasies rétiniennes secondaires ont différentes étiologies dont le contexte est généralement évocateur : rétinopathie diabétique, drépanocytaire, post-radique, hypertensive, inflammatoire, occlusion veineuse, syndrome d’ischémie oculaire.

Devant des exsudats rétiniens diffus, le diagnostic étiologique à postériori reste difficile et repose sur un faisceau d’arguments. Le mode de découverte peut être le glaucome néovasculaire dont le pronostic est sombre. La prise en charge médico-chirurgicale aura pour principal objectif de soulager le patient et de prévenir l’évolution vers la phtyse.