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Fistule carotido-caverneuse : quelle imagerie ?

Discuter la place des différentes imageries dans le diagnostic des fistules carotido-caverneuses.

La fistule carotido-caverneuse consiste en un shunt artério-veineux anormal entre le système carotidien et le sinus caverneux. Il s'agit d'une pathologie peu fréquente. Elle représente une urgence thérapeutique car elle met en jeu le pronostic vital et visuel. Le diagnostic peut être difficile surtout en l’absence de contexte traumatique et d’une fistule à bas débit.

Une femme de 36 ans, diabétique de type 1 de découverte récente, présente une exophtalmie gauche d’installation progressive. Cette exophtalmie était axile, réductible, non pulsatile associée à une dilatation des veines épisclérales. L’examen du fond d’œil était normal. L’IRM orbito-cérébrale a montré une exophtalmie de grade 2 avec un épaississement musculaire épargnant les tendons et une dilatation des veines orbitaires, sans mise en évidence de fistule. Devant la négativité des autres explorations d’une exophtalmie, un angioscanner a été demandé et a permis d’objectiver une fistule carotido-caverneuse de petite taille. La patiente a bénéficié d’une embolisation avec des suites simples.

Les fistules carotido-caverneuses sont essentiellement l'apanage des traumatismes crâniens ou faciaux graves. Les formes spontanées sont rares et se voient essentiellement chez les femmes. Leur diagnostic peut être déroutant et nécessiter le recours à de nombreuses imageries. L’imagerie par résonnance magnétique avec la séquence Susceptibility weighted imaging (SWI) permet, dans la plupart des cas, d’objectiver la fistule. Elle est demandée en première intention. L’angioscanner et l’angiographie sont demandés en seconde intention.

La mise en évidence d’une fistule carotido-caverneuse peut être, dans certains cas, difficile. L’imagerie par résonnance magnétique avec la séquence Susceptibility weighted imaging (SWI) reste l’examen de choix mais ne permet pas à elle seule d’écarter ce diagnostic.