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Evaluation de protocoles d'anesthésie générale en chirurgie ophtalmologique pédiatrique

Chaque année de nombreuses chirurgies ophtalmologiques sous anesthésie générale (AG) sont réalisées chez des enfants de moins de 6 ans. A ce jour, aucun protocole d’anesthésie n’est unanimement reconnu et les publications sur le sujet sont rares. Les principaux risques sont associés à la chirurgie de strabisme : réflexe oculo-cardiaque (ROC), douleur, nausées et vomissements post-opératoires (NVPO) et conversion de l'hospitalisation ambulatoire en conventionnelle.

Afin d’évaluer les complications anesthésiques de la chirurgie ophtalmo-pédiatrique, nous avons analysé de façon prospective 106 interventions consécutives chez des enfants de moins de 6 ans sur une période de 6 mois. Le protocole anesthésique était standardisé : induction par halogéné puis entretien par propofol, analgésie par paracétamol plus ou moins sufentanyl voire profénid selon l’indication, curarisation par atracurium et prévention des NVPO par mono- ou bithérapie pour toute chirurgie intra-oculaire et de strabisme. Aucune prévention médicamenteuse du ROC n'était prévue. La ventilation par intubation oro-trachéale (IOT) était privilégiée et le masque laryngé était réservé aux examens sous AG, aux injections intra-musculaire de toxine botulique et aux sondages de voies lacrymales. Les éléments suivants étaient recueillis : ROC nécessitant une suspension du geste opératoire, complications chirurgicales et anesthésiques, NVPO et douleur toutes les heures jusqu’à la sortie, mode d’hospitalisation.

Une bradycardie significative liée au ROC était observée dans 65 % (34/52) des chirurgies de strabismes, 4 cataractes congénitales (sur 8), 1 injection de toxine botulique (sur 3), et dans aucune des autres chirurgies intra-oculaires (0/14) ou examens sous AG (0/27). Aucune asystolie prolongée n’est survenue. Les NVPO ont été rares (5/106) et ont concerné exclusivement les chirurgies de strabisme (5/52). Les douleurs post-opératoires ont été peu fréquentes (19/106) et rapidement contrôlées par une prise en charge adaptée (à la deuxième heure en service d’hospitalisation, 1 enfant sur 106 était douloureux). Le taux d’ambulatoire effectif était élevé (89.6%), 1 seule enfant a été gardée hospitalisée une nuit pour vomissements, et aucun pour douleur.  Les autres enfants hospitalisés l'ont été pour : age<1 an (6), cardiopathie (1), longue distance du domicile (3). 78% (49/63) des enfants curarisés étaient spontanément décurarisés en fin d’intervention et aucune allergie ni curarisation prolongée n'est survenue. 28% des poses de masques laryngés (8/29) ont été compliquées de fuites nécessitant un repositionnement (6/8), un changement (1/8) ou une IOT secondaire (1/8).

la fréquence du ROC lors des chirurgies de strabisme (65%) était comparable à celui de la littérature (50 à 90% en l'absence de prévention médicamenteuse). La fréquence des NVPO lors des chirurgies de strabismes (9.6%) était basse (9 à 37% avec prévention médicamenteuse dans la littérature). Les douleurs étaient peu fréquentes et rapidement contrôlées. Le recours à l'hospitalisation étaient rare et justifié.

La morbidité liée à l’AG pour des soins ophtalmologiques chez des enfants de moins de 6 ans est faible dans notre service. Cette étude a validé notre prise en charge de la douleur et des NVPO. La forte proportion de ROC justifie de développer des stratégies spécifiques de prévention. La proportion non négligeable (28%) de fuites au masque laryngé justifie de maintenir le recours à l’IOT pour toute chirurgie intra-oculaire et de strabisme.