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D'une mouche volante à une maladie systémique il n'y a qu'un pas

L’objectif de cet article est de démontrer au travers le cas d’un patient l’importance d’un examen systémique devant la découverte d’une uvéite postérieure évoquant une vascularite occlusive chez un patient sans antécédent.

Nous rapportons le cas d’un patient de 55 ans vu pour apparition brutale de myodesopsies au niveau de son œil droit. Il n’a pas d’antécédent personnel. Dans ses antécédents familiaux, on retrouve la notion d’une BPCO post tabagique chez sa mère et un glaucome chez son frère. Il n’a aucun traitement au long cours.

Le 20 juillet 2018, le patient se présente aux urgences ophtalmologiques du CHU de Poitiers pour des myodésopsies apparues brutalement le matin à l’œil droit. L’acuité visuelle était de 10/10èmeaux deux yeux sans correction optique. Il n’y avait pas d’hypertonie oculaire. L’examen du segment antérieur était strictement normal, sans tyndall ni flare ni nodule irien avec un œil blanc et indolore. Le fond d’œil retrouvait la présence de deux foyers rétiniens en inféro-temporal associés à une hémorragie intra vitréenne en regard des foyers. Dans l’hypothèse d’une nécrose rétinienne aigue virale, il a été débuté en urgence un traitement par Aciclovir intraveineux et Azithromycine per os. Une ponction de chambre antérieure a été réalisée le jour même avec PCR CMV, HSV, VZV et toxoplasmose. Un bilan sanguin sérologique large a aussi été prélevé en urgence. Les examens de contrôle n’ont pas montré d’extension des foyers rétiniens au cours du temps rendant peu probable le diagnostic de nécrose rétinienne aigue. Le 23/07/18, on note la présence de deux lésions  rétiniennes  hyperfluorescentes et hypercyanescentes avec évolution centrifuge au cours de la séquence angiographique. Ce tableau associé aux hémorragies rétiniennes était évocateur de rétinite à CMV pour laquelle le patient a reçu une injection intra vitréenne de 2mg de ganciclovir  Le patient est sorti à domicile le 23/07 sous valganciclovir per os et traitement anti toxoplasmose. La PCR CMV en chambre antérieure est revenue négative ainsi que la sérologie sanguine toxoplasmique (IgG et IgM) excluant les diagnostics initiaux. Les traitements ont donc été arrétés. Après élimination des urgences infectieuses, un bilan d’auto-immunité a été réalisé, ainsi qu’une imagerie cérébrale et thoracique.

Un mois plus tard en consultation de médecine interne le diagnostic de sarcoïdose avec atteintes ganglionnaire pulmonaire et ophtalmologique a été posé devant des micro nodules péri bronchovasculaire , un épaississement des septa interlobulaires et de nombreuses adénopathies médiastinales bilatérales calcifiées au niveau du scanner thoracique. Il a bénéficié d’EFR et d’un lavage broncho alvéolaire montrant  un trouble ventilatoire obstructif léger non réversible et une hyperlymphocytose modérée à prédominance CD4.Le tableau est donc évocateur d’une sarcoïdose sans retentissement clinique général et donc  sans indication d’un traitement systémique . Sur le plan ophtalmologique devant la stabilité de la lésion et la persistance des myodésopsies il est décidé la réalisation d’une injection intravitréenne de déxamathésone. 

Cette histoire clinique nous montre l’importance de réaliser un bilan systémique devant toute uvéite postérieure non expliquée par un bilan initial orienté par la clinique. En effet, ce patient qui présentait seulement des myodésopsies a eu un diagnotic de sarcoïdose systémique pour lequel une surveillance interniste, pneumologique et ophtalmologique a été mise en place.