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Découverte fortuite des métastases choroïdiennes bilatérales révélant un carcinome d'origine inconnue

La choroïde fait partie de la tunique vasculaire de l'œil, siège de prédilection des métastases oculaire des carcinomes, notamment l'adénocarcinome du sein chez la femme et l'adénocarcinome du poumon chez l'homme. L'examen ophtalmologique fait ainsi parti intégrante des bilans d'extension pour ces types de tumeurs en soulignant le rôle de l'ophtalmologiste dans le cadre d'un bilan d'exploration pour trouver l'origine occulte primaire et guider la prise en charge thérapeutique.

Nous rapportons le cas d'une patiente de 53 ans, hospitalisée en pneumologie pour une embolie pulmonaire proximale bilatérale et hématome du psoas droit avec antécédents: cancer de l'utérus hystérectomisé, hypertension artérielle. 

La patiente est adressée dans le service d’ophtalmologie pour des métamorphopsies et baisse progressive de la vision bilatérale, plus importante à l’oeil droit. L’examen ophtalmologique retrouve une acuité visuelle optimale  de 2/10 pour l'œil droit et 5/10 pour l'œil gauche. Le segment antérieur est normal pour les deux yeux. L'examen du fond d'œil retrouve un décollement de rétine bilatéral au pôle postérieur avec une forte suspicion des lésions sécondaires choroïdiennes d’aspect jaunâtre.La tomographie par cohérence optique  maculaire montre un aspect plissé et soulevé de la rétine neurosensorielle et des irregularités de l’epithelium pigmentaire. L'angiographie à la fluorescéine et au vert d’indocyanine confirme la présence des métastases choroïdiennes bilatérales sous forme de multiples lésions arrondis hypofluorescentes aux temps précoces et hyperfluorescentes inhomogènes aux temps tardifs associé aux pin points. Le bilan pour la recherche de la tumeur primitive a été lancé. Le scanner thoracique a montré une condensation du lobe pulmonaire moyen avec des lésions multinodulaires suspectes ainsi que des lésions ostéocondensantes du bassin et du squelette axial. L'arbre bronchique droit montre un aspect infiltré à la fibroscopie. L'examen anatomopathologique met en évidence une lymphangite carcinomateuse dont le profil immunohistochimique n'exclut pas l'origine brocho-pulmonaire. Le scanner cérébrale est sans anomalie. La mammographie n'a décelé aucune lésion suspecte. La tomographie par émission des positrons a révélé de très nombreuses lésions osseuses intensément hypermétaboliques associés à des masses hypermétaboliques intramusculaires touchant notamment le psoas droit, de multiples lésions hyper métaboliques pulmonaires bilatérales avec épanchements pleuraux, ainsi que des fixations au niveaux hépatique et des deux surrénales. La patiente est transférée en oncologie pour débuter une chimiothérapie ciblée pour un adénocarcinome pulmonaire associé aux séances de radiothérapie externe des métastases choroïdiennes.

Les métastases oculaires sont rares et souvent de découverte fortuite sur une baisse de l'acuité visuelle ou des métamorphopsies. Elles peuvent étre uni ou bilatérale et souvent associé à des métastass cérébrales. Le diagnostic est clinique et paraclinique reposant sur l'examen du fond d'œil, la tomographie par coherence optique et l'angiographie. Le traitement fera appel simultanément à la radiothérapie et à la chimiothérapie. Le pronostic reste sombre.

Les métastases choroïdiennes permettent dans des rares cas la découverte du cancer primitif. Dans ce cas là, l’examen ophtalmologique a redressé le diagnostique posé tout en facilitant la recherche d’un cancer primitif afin de débuter la prise en charge thérapeutique.