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Chirurgie du Trou Maculaire (TM) : pourquoi ne pas envisager un lambeau  inversé de Limitante interne (LI) pour tous les patients lors de la chirurgie initiale ?

Discuter le postulat d'un lambeau de LI chirurgical systématique quelque soit la taille du TM 

Etude rétrospective des TM avec lambeau de LI dans nos 2 Centres (DMLA, rétinoschisis ou décollement de rétine par TM exclus). Examen complet et OCTs, vitrectomie centrale un peu étendue, pelage large de LI sous colorant , lambeau avec charnière de localisation selon le pelage. Si lambeau trop grand, sculpture au vitréotome avant échange fluide/Air et tamponnement. Positionnement 3 à 5 jours  Suivi J1, J8/12, M1, M3 , M6 et plus si possible

80 patients inclus; 22 français depuis 2018 et 58 portugais depuis 2009. Suivi jusqu'à 120 mois pour les portugais, > 6 mois pour les français. Pour les français : stade 2/4 yeux, 3/9 yeux) ou 4/9 yeux , de 100 à 700 microns, 6 petits, 7 moyens et 9 grands, aucun de plus de 4 mois. Pour les portugais, TM souvent plus anciens, de 178 à 840 m, 2/stade 2, 22/stade 3 , 22/stade 4 et 12/stade 3 ou 4 sans certitude, 3 petits, 11 moyens, 40 grands et 4 sans certitude (moyens ou grands). Les portugais lors des 1ères années ont eu le lambeau dans le Trou, puis au fil du temps au dessus. 21/22 français ont eu un lambeau assez grand pour éviter une éversion complète dans le Trou. Le 22ème fort myope, lambeau recoupé trop petit avec aspect de bouchon simple puis atrophie secondaire sur les OCTs et récupération limitée. Aspect atrophique retrouvé pour les portugais aussi à récupération limitée, souvent précédé d'un « comblement bouchon » du TM par la LI/OCT. En cas de lambeau très grand, ressenti visuel d'un reflet central, cessant avec le temps comme les plis sus-fovéolaires/OCT: pas de mauvaise récupération mais 10/10 P2 non retrouvés. Pour les français , Gaz si doute/fermeture du TM sinon Air (7 cas). Les portugais ont eu SF6 sauf un C3F8. Fermeture à 100% chez les français et 56/58 des portugais en une opération. Une portugaise a eu une 2nde chirurgie avec succès pour lambeau déplacé. Amélioration fonctionnelle notable en règle pour la plupart, progressive en 6 mois surtout si DSR en post op, fréquent/OCT, notamment pour les petits TM. Pour les autres, aspect fin de LI sus-fovéale/OCT jusqu'à 6 mois, sans répercussion finale. 2 DR chez les français, opérés avec 7 et 10/10 P2 au final. Pour les portugais, 8 déchirures per-op traitées. Cataracte classique IIaire chez les phaques 

Depuis plus de 10 ans l'utilisation d'un lambeau a changé radicalement le taux de réussite post-opératoire, très proche de 100% pour toutes les séries (forts myopes compris) quelque soit taille, ancienneté du TM ou opérateur, là où sans lambeau, on avait 75 à environ 90% de fermeture avec parfois même des petits trous non fermés, sans qu'on puisse réellement le prévoir.  Une ré-intervention restait possible, mais souvent problématique et jamais avec 100% de succès, chaque chirurgie portant un risque de complications et d'un moins bon résultat fonctionnel. Le seul argument valable pour ne pas faire systématiquement un lambeau  pour tous les TM, surtout les petits, serait de penser à un moins bon résultat fonctionnel possible au final. Or, selon notre expérience,  il semble que le lambeau ralentit la rapidité de récupération post-opératoire, notamment pour les trous <300 microns, mais qu'au delà de 6 mois à 1 an, la récupération s'aligne sur  les chirurgies de TM sans lambeau. On peut aussi conseiller un lambeau de taille suffisamment grande pour ne pas risquer qu'il s'invagine rapidement en post-opératoire dans le TM directement et surtout de ne pas le mettre directement dans le TM en per-opératoire, ceci pour éviter une atrophie secondaire.

La chirurgie du Trou Maculaire en 2020 ne devrait pas faire l'économie du débat sur l'utilisation d'un lambeau  systématique pour tous les TM même les plus petits...