Name

068 - Greffe lamellaire intra-stromale du kératocône : à propos d’un cas

Le kératocône est l’ectasie cornéenne la plus fréquente et l’un de ses éléments physiopathologiques majeur est la fragmentation de la couche de Bowman. Son remplacement sélectif par une couche de Bowman d’un donneur sain serait donc une technique chirurgicale innovante pour les stades avancés, non éligibles au cross linking et / ou à la mise en place d’anneaux intra cornéens. Nous rapportons une variante de la technique décrite par Melles, la greffe lamellaire intrastromale.

Nous étudions donc le cas d’un patient de 14 ans avec un kératocône bilatéral sur frottements oculaires depuis l’enfance associés à une conjonctivite allergique. Son acuité visuelle est limitée à 1/20ème sans correction sur son œil droit avec à l’examen à la lampe à fente des stries de Vogt, un amincissement majeur et des opacités stromales antérieures. La kératométrie réalisée au Pentacam (Oculus) retrouve : K1=  64.2 D, K2= 69.7D , Km= 66.8D avec une pachymétrie  minimale de 387µm.Les tests en lentilles rigides étant des échecs et la pose d’anneaux intra cornéens étant contre indiquée, il a donc bénéficié d’une greffe lamellaire intrastromale. 

Le greffon du donneur est mis en place sur une chambre artificielle et désépithélialisé mécaniquement. La découpe, au laser femtoseconde (VICTUS B&L), est réalisée sur un diamètre de 8mm et une épaisseur de 200µm. Concernant le receveur, la trépanation de la poche stromale est réalisée au laser femtoseconde sur un diamètre de 8.2mm, à 150µm de profondeur. La poche stromale est ouverte avec un micromanipulateur droit et le greffon inséré à l'intérieur de celle-ci avec une pince de Mc Pherson. Il est ensuite positionné avec le micromanipulateur et un crochet de Sinskey. L’incision est refermée par 3 points de monofilaments 10/0 qui seront enlevés 2 mois après l’opération.

Un an et demi après l’intervention, le patient a récupéré une acuité visuelle de 3.2/10eme avec une lentille rigide de -12.50D. La topographie cornéenne retrouve  K1= 54.3D, K2= 65.6D, Km= 59.4D avec une pachymétrie minimale de 509µm. Cette intervention a permis d’arrêter la progression du kératocône et a rendu possible le port d’une lentille rigide qui a amélioré l’acuité visuelle de notre patient de façon non négligeable. Elle laisse néanmoins la possibilité de réaliser, en cas d’aggravation de son kératocône, une kératoplastie lamellaire antérieure profonde (KLAP) ou à défaut une kératoplastie transfixiante (KT)

La greffe lamellaire intrastromale apparaît donc comme une alternative prometteuse dans le traitement des stades avancés de kératocône. C’est une méthode peu invasive, permettant la stabilisation de la pathologie, et présentant de nombreux avantages : l’absence d’incision de surface ou de sutures au long cours pour maintenir le greffon en place ce qui permet d’éviter les complications éventuelles liés à ces derniers. Le risque de rejet est très faible et permet un arrêt précoce des corticoïdes minimisant le risque de glaucome ou de cataracte secondaire. Elle laisse par ailleurs la possibilité de réaliser dans un deuxième temps une KLAP ou une KT en cas de nécessité.