Un collyre contre la migraine ?

Les bêtabloquants oraux ont prouvé leur efficacité comme traitement préventif des migraines, mais ne sont malheureusement pas très utiles pour soulager la crise une fois qu’elle a commencé. En revanche, de petites séries de cas ont suggéré que les bêtabloquants en collyre pourraient être efficaces dans cette indication curative de la crise.
C’est donc ce qu’ont voulu évaluer Kurian et al. dans un essai randomisé contrôlé en double insu, comparant l’efficacité à court terme d’une instillation de collyre de maléate de timolol à 0,5% contre celle d’un placebo pour le traitement des crises de migraine. L’essai croisé (cross-over) comportait une première phase de 3 mois de traitement, suivi d’une période sans traitement (wash-out) de 1 mois, puis d’une dernière phase de 3 mois pendant laquelle les traitements étaient inversés (le groupe ayant reçu le placebo pendant la première phase recevait le bêtabloquant, et inversement). Une goutte du traitement (ou du placebo) devait être instillée dans les 2 yeux dès le début des symptômes (l’aura pour les patients atteints de migraine avec aura). Le critère de jugement principal était la réduction 20 minutes après la prise de 4 points ou à zéro d’un score de douleur (gradué de 0 à 10). Les épisodes qui “avortaient” au stade de l’aura n’étaient pas comptabilisés dans l’analyse car le critère de jugement principal ne pouvait être évalué.
Sur les 50 patients inclus, 84% étaient des femmes âgées en moyenne de 27 ± 11,3 ans. Sept patients quittaient l’étude après la randomisation. Il y avait au total 619 crises de migraines « analysables » pendant l’étude, dont 284 étaient traitées par timolol et 271 par placebo (les autres crises étant survenues pendant la période sans traitement).

Quatre-vingt-deux pourcents des crises traitées par timolol validaient le critère de jugement contre 14% dans le groupe placebo. La réduction du score de douleur était supérieure de 4,6 points dans le groupe timolol (p < 0,001).
L’étude est très convaincante, même si elle manque de données permettant d’expliquer l’effet du collyre. Toutefois, les auteurs fournissent dans la discussion des éléments de pharmacocinétiques tirés de la littérature très convaincants. En effet, l’absorption conjonctivale permet un passage plasmatique beaucoup plus rapide que la voie orale sans effet de premier passage hépatique. Ainsi, après instillation de timolol 0,5% en collyre, le pic plasmatique est atteint seulement après 10 minutes, tandis qu’après la prise d’un comprimé de 20mg, les niveaux dans le plasma deviennent détectables à 30 minutes, et culminent une à deux heures après la prise (certes, à des niveaux 100 fois plus élevés). C’est ce « bolus » qui pourrait expliquer la supériorité du collyre sur les comprimés dans ce phénomène court et d’installation rapide qu’est la crise migraineuse. Un traitement simple, et un bel espoir pour les patients.