Revue de la presse d’octobre 2021
Auteurs : Jean-Rémi Fénolland, Antoine Rousseau
Coordination : Marc Labetoulle
Revues sélectionnées :
Ophthalmology, JAMA Ophthalmology, IOVS, Progress in Retinal and Eye Research, Current Opinion in Ophthalmology, Survey of Ophthalmology, Journal of Cataract and Refractive Surgery, American Journal of Ophthalmology, British Journal of Ophthalmology, Retina, Cornea, Nature, Lancet, NEJM, Science.
Stratégies pour traiter les DMLA exsudatives : ce que dit la « vraie vie »
Il y a plus de quinze ans, les anti-VEGF révolutionnaient le traitement de la DMLA exsudative. Bien que très efficaces (surtout si on les compare aux traitements par laser qu’ils ont remplacés), leur effet n‘est que suspensif et les drogues autant que leur modalité d’administration ont un coût logistique et financier majeur pour les systèmes de soins et un impact très significatif sur la qualité de vie des patients. Il est donc essentiel de faire évoluer les pratiques pour optimiser au mieux les stratégies thérapeutiques afin de trouver le meilleur compromis entre fréquence des injections et résultats fonctionnels. D’une injection mensuelle systématique dans les premiers essais cliniques randomisés, les pratiques ont évolué vers des stratégies au besoin (pro re nata - PRN), nécessitant une évaluation mensuelle des patients, ou encore bimensuelle systématique, puis treat and extend, où il s’agit de trouver, pour un patient donné, le plus long intervalle possible entre 2 injections sans récidive. Mais les essais cliniques évaluant ces stratégies ne reflètent pas toujours la vie réelle et ses contraintes, ses imprévus, la liberté des patients et des praticiens. C’est pourquoi l’analyse des résultats en vie réelle, qui ne devient possible que lorsqu’un médicament est prescrit depuis plusieurs années et que des données massives sont disponibles, est si précieuse.
C’est tout l’objet de la publication collaborative signée par Daien et al. dans le dernier numéro du British Journal of Ophthalmology. Les auteurs effectuaient une revue de la littérature exhaustive des publications indexées en langue anglaise relatant les résultats d’études « en vie réelle » ayant évalué les différentes stratégies de traitement par anti-VEGF dans la DMLA exsudative, avec un suivi supérieur à un an. Les résultats des 3 grandes stratégies de traitements étaient évaluées et implicitement comparés (PRN, injections bimensuelles systématiques et treat & extend).
Pour résumer les conclusions de cette revue sans détailler toutes les données chiffrées : la stratégie PRN permet de bons résultats à un an, avec une réduction du nombre d’injections. Mais d’une part, elle reste très contraignante en termes de nombre de visite, et d’autre part, les résultats visuels deviennent franchement suboptimaux après un an (peut être justement en raison des contraintes intenables du suivi mensuel ?). Les injections bimensuelles systématiques ont quant à elles de bons résultats visuels, aussi bien dans les essais cliniques qu’en vie réelle, mais restent aussi associées à un coût et à des contraintes importantes. Finalement, c’est la stratégie treat & extend qui semble offrir le meilleur compromis, en optimisant le résultat visuel tout en réduisant la charge pesant sur les patients, les structures de soins et les praticiens.
Cette publication souffre bien sûr de biais méthodologiques liés à l’hétérogénéité des méthodes et des populations des différentes études analysées, ainsi qu’à la nature rétrospective des données en vie réelle (limite intrinsèque à ce type d’études). En outre, aucune analyse médico-économique robuste ne peut être effectuée sur ce type de données. Mais ces résultats ont l’avantage indéniable de s’appuyer sur des pratiques qui reflètent potentiellement mieux la réalité que les essais cliniques randomisés contrôlés. Enfin, la conclusion, cohérente avec l’évolution des pratiques sur le terrain, est plutôt rassurante !
Daien V, Finger RP, Talks JS, Mitchell P, Wong TY, Sakamoto T, Eldem BM, Korobelnik JF. Evolution of treatment paradigms in neovascular age-related macular degeneration: a review of real-world evidence. Br J Ophthalmol. 2021 Nov;105(11):1475-1479.
Reviewer : Antoine Rousseau, thématique : maladies génétiques