Revue de la presse de mai 2021
Auteurs : Jean-Rémi Fénolland, Antoine Rousseau
Coordination : Marc Labetoulle
Revues sélectionnées :
Ophthalmology, JAMA Ophthalmology, IOVS, Progress in Retinal and Eye Research, Current Opinion in Ophthalmology, Survey of Ophthalmology, Journal of Cataract and Refractive Surgery, American Journal of Ophthalmology, British Journal of Ophthalmology, Retina, Cornea, Nature, Lancet, NEJM, Science.
Comparaison à 12 mois de la chirurgie de cataracte assistée par laser femtoseconde (FLACS) à la technique conventionnelle : un point positif pour la FLACS chez les astigmates.
Cela fait maintenant plus de 10 ans que les premiers résultats de chirurgie de cataracte assistée par laser femtoseconde (FLACS) ont été publiés.1 Après une phase initiale d’enthousiasme et de curiosité, a succédé une phase d’analyse objective des résultats, que l’article que nous présentons ici vient compléter, voire clôturer…
Plusieurs méta-analyses ayant colligé des séries de patients très importantes, ont prouvé de façon très robuste que dans sa forme actuelle, l’assistance par le laser femtoseconde n’apportait pas de bénéfice en termes de résultats visuels, de sécurité (notamment perte endothéliale) ou même de confort et qualité de vie. En outre, une étude médico-économique française d’envergure, évoquée dans ces colonnes il y a quelques mois,2,3 retrouvait un surcoût de l’ordre de 10 000 euros par procédure de FLACS, par rapport à une phako-émulsification conventionnelle (PKE) .
L’étude de Stanojcic et al., publiée dans le numéro de mai du British Journal of Ophthalmology a la particularité de présenter des résultats à un an de la chirurgie, alors que la majorité des autres études déjà publiées reposait sur des résultats à 3 mois au maximum.
Stanojcic et al. ont en outre comparé, parmi les patients porteurs d’un astigmatisme cornéen significatif (>0,9D) en préopératoire, les résultats de la correction per-opératoire de cet astigmatisme soit par incisions limbiques relaxantes (ILR) réalisées de façon manuelle pour les patients opérés par PKE conventionnelle, soit automatisée avec le laser femtoseconde lors d’un FLACS.
Ces résultats complètent d’ailleurs les données à 1 mois de cette comparaison monocentrique, randomisée en simple insu, publiées il y a 2 ans,4 à propos de 2 groupes de 200 patients (FLACS vs PKE, un œil inclus par patient). Pour cette seconde publication avec un recul d’un an, les auteurs ont réussi à examiner près de 60% des patients initialement inclus (soit 116 FLACS et 118 PKE).
Commençons par les comparaisons globales des 2 groupes à 1 an. Les acuités visuelles sans et avec correction étaient comparables, de même que l’équivalent sphérique. Dans chaque groupe, 2 patients avaient eu recours à une capsulotomie par laser Yag. La perte endothéliale était légèrement plus importante dans le groupe FLACS, avec une différence à la limite de la significativité statistique (301±320 vs 228±303 cellules /mm2, p=0,07). Les scores de qualité de vie liée à la vision et les « résultats rapportés par les patients » (Patient Reported Outcome Measures ou PROM), évalués à l’aide d’un questionnaire spécifiquement conçus pour la chirurgie de la cataracte (Cat-PROM 5) n’étaient pas différents dans les 2 groupes.
Voyons maintenant les résultats des patients ayant aussi subi une correction peropératoire de l’astigmatisme cornéen ILR (53 dans le groupe FLACS et 51 dans le groupe PKE). Dans les 2 sous-groupes, l’incision principale était réalisée sur l’axe cambré (quand l’installation le permettait) et au milieu des 2 incisions relaxantes. Dans le cas contraire, l’astigmatisme induit par l’incision était utilisé pour modifier la position des ILR. La position et la taille des ILR étaient établies à l’aide de nomogrammes basés sur la topographie Scheimpflug du patient avec, dans le groupe femtoseconde, une customisation de la profondeur des incisions (20 à 80% de l’épaisseur stromale), contrôlée en peropératoire à l’aide de l’OCT intégré à la plateforme laser.
Les résultats de la comparaison vectorielle des astigmatismes étaient significativement en faveur de la correction au laser femtoseconde, avec en outre un index de succès de la correction plus proche de 0 (correspondant à une correction totale) dans le groupe femtoseconde. Les comparaisons vectorielles des astigmatismes à 4 semaines et 12 mois montraient que les astigmatismes étaient stables durant cette période dans les 2 groupes.
Pour résumer, la FLACS actuelle n’apporte toujours rien par rapport à la PKE en ce qui concerne la phako-exérèse proprement dite. Si la correction chirurgicale de l’astigmatisme était plus performante avec le laser femtoseconde qu’avec des incisions manuelles (ce qu’on savait déjà), elle repose toutefois sur une technique (les ILR) qui peuvent être une source d’inconfort, et qui sont globalement moins pratiques à mettre en œuvre que les implants toriques (non utilisés dans cette étude), et même moins efficace qu’eux pour les astigmatismes importants. Mais surtout, toute cette technologie complexe et couteuse ne semblait pas avoir de conséquence significative sur l’acuité visuelle non corrigée… Ce petit avantage de la FLACS pour gérer l’astigmatisme est donc à prendre en compte pour les centres qui disposent déjà d’une plateforme avec laser femtoseconde, mais il ne convaincra probablement pas les autres de s’équiper d’emblée et à tout prix, en l’état actuel des données publiées.
1) Nagy Z, Takacs A, Filkorn T, et al. Initial clinical evaluation of an intraocular femtosecond laser in cataract surgery. J Refract Surg 2009;25:1053–60.
2) Schweitzer C, Brezin A et al. FEMCAT study group. Femtosecond laser-assisted versus phacoemulsification cataract surgery (FEMCAT): a multicentre participant-masked randomised superiority and cost-effectiveness trial. Lancet. 2020 Jan 18;395(10219):212-224.
3) Revue de presse de la SFO online de février 2020.
4) Roberts HW, Wagh VK, Sullivan DL, et al. A randomized controlled trial comparing femtosecond laser-assisted cataract surgery versus conventional phacoemulsification surgery. J Cataract Refract Surg 2019;45:11–20.
Stanojcic N, Roberts HW, Wagh VK, Li JO, Naderi K, O'Brart DP. A randomised controlled trial comparing femtosecond laser-assisted cataract surgery versus conventional phacoemulsification surgery: 12-month results. Br J Ophthalmol. 2021 May;105(5):631-638.
Reviewer : Antoine Rousseau, thématique : cataracte