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Vitreolyse par laser pour Corps Flottants : pourquoi ne pas envisager une seule et unique session pour la majorité des patients ?

Revoir les principes de la vitréolyse au laser et discuter la possibilité d'un traitement en une seule séance plutôt qu'en plusieurs procédures  successives

Nous avons étudié rétrospectivement l'ensemble de nos patients traités par vitréolyse pour corps flottants (CFs). Tous les patients avaient eu un examen complet initial incluant interrogatoire précis, acuité visuelle, examen à la lampe à fente, prise de tension oculaire, fond d'oeil, OCT maculaire, SLO dynamique avec films analysant mouvements, densité et  position par rapport au point de fixation des CFs. Si DMLA associée, un OCT-A ou une angiographie (fluorescéine et ICG) ont été réalisés afin d'exclure un néovaisseau. Abstention et simple surveillance ont été proposées chaque fois. Le délai de 6 mois révolus d'évolution des corps flottants associée à une gène suffisante étaient requis pour envisager un traitement. Après celui-ci, le patient était revu après 4 à 6 semaines, puis à 4 à 5 mois. Les patients atteints de DMLA avaient par contre un suivi spécifique de contrôle régulier habituel. 

94 yeux ont eu une vitréolyse depuis octobre 2018. Un patient précédemment vitrectomisé a été exclu. 93 patients ont donc été inclus, dont 21 suivis déjà pour DMLA. Chaque oeil traité n'a eu qu'une seule session laser avec verre de Singh, 300 impacts (+/- 10) pour un total de 2000 mJ (+/- 100 mJ).Tous les patients ont eu une amélioration subjective significative, quelques uns (avec DMLA) avec amélioration objective. L'amélioration a été progressive dans 50 % des cas dès 4/6 semaines, 20% après 2 mois, 25% après 4 mois et 5% au delà de 4 mois post laser. L'amélioration semblait progresser encore avec le temps. Le déplacement filmé des CFs au SLO était évident comme leur vaporisation. Aucune complication n'a été retrouvée. Pas de différence entre phaques ou pseudophaques, ni gros CFs versus petits.

Nous opérions auparavant les CFs en excluant les sujets de moins de 50 ans. Les nouveaux laser Yag facilitant le traitement, la vitréolyse peut être étudiée comme alternative thérapeutique pour tous les patients mais beaucoup d'études montraient souvent plusieurs sessions requises. Cependant, avant toute session additionnelle de laser, il semble important de se souvenir que: (1) la sévérité des symptômes liée auc CFs est souvent accompagnée d'une anxiété. Cet aspect psychologique initial peut subsister après la vitréolyse qui ne  supprime pas complètement les CFs, au contraire de la vitrectomie. Après une seule séance de laser , il faudrait donc analyser précisément de nouveau les symptômes afin d'évaluer le degré réel de ressenti du patient.(2) l'évolution spontanée des CFs est souvent favorable, une très grande majorité de patients s'y accoutumant ou les ignorant avec le temps.  Les modifications exactes vitréennes associée à l'amélioration sont mal connues et  aucun critère objectif analysable n'est à même de comprendre exactement ce qui fait qu'un patient est ou n'est plus gêné avec le temps, Le seul critère dont on soit sûr, c'est la notion de temps. Ceci doit être vrai également après une seule session de laser. (3) la vitréolyse modifiant forcément le vitré en interne, il n'y a aucune évidence à penser que ce que ce qui a été provoqué après une seule session de laser ne puisse amener secondairement une nouvelle possibilité d'amélioration spontanée secondaire avec le temps. 

Il n'y a aucune certitude à ce que plusieurs sessions répétées de vitréolyse soient plus efficaces que de réaliser une seule session puis d'attendre. Des études devraient être menées afin de guider la meilleure utilisation possible de ce traitement, dans le cadre de la plus grande éthique possible