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Tuberculome choroïdien : à propos de 2 cas

Montrer l'interêt du traitement anti-inflammatoire en adjonction au traitement anti-tuberculeux dans le cas de tuberculome choroïdien chez des patients présentant une tuberculose maladie.

Nous rapportons le cas de 2 patients traités par traitement anti-inflammatoire et anti-tuberculeux dans le cadre d'une tuberculose maladie avec atteinte ophtalmologique. 

Cas n°1 : jeune patiente adressée pour taches blanches du fond d'oeil. L'interrogatoire et l'examen clinique permettaient de mettre en évidence une atteinte choroïdienne compatible avec une granulomatose. Les examens complémentaires ophtalmologiques  réalisés retrouvaient des lésions choroïdiennes multiples inflammatoires. Les examens complémentaires généraux étaient en faveur d'une tuberculose maladie. Un traitement anti-inflammatoire par corticoïdes et un traitement anti-tuberculeux adapté étaient débutés. L'évolution était favorable sous ce traitement.

Cas n°2 :  jeune patiente adressée pour taches blanches du fond d'oeil. L'interrogatoire et l'examen clinique permettaient de mettre en évidence une atteinte choroïdienne compatible avec une granulomatose. Les examens complémentaires ophtalmologiques  réalisés retrouvaient des lésions choroïdiennes multiples inflammatoires. Les examens complémentaires généraux étaient en faveur d'une tuberculose maladie. un traitement anti-inflammatoire par corticoïdes et un traitement anti-tuberculeux adapté étaient débutés. Malheureusement l'évolution était péjorative à M2 avec augmentation de taille des tuberculomes. Un traitement par corticoïdes intra-veineux était alors débuté permettant une stabilité lésionnelle pendant 1 mois. De nouveau la maladie oculaire évoluait péjorativement vers un décollement de rétine exsudatif complet nécessitant une incrémentation thérapeutique par injection intra-vitréenne de corticoïdes et boli de corticoïdes bi-mensuelle. Ce traitement a permis de stabiliser la pathologie oculaire. La réévaluation a la fin du traitement anti-tuberculeux (M6) était rassurante sur la plan infectieux et en accord avec nos collègues de maladie infectieuse, un traitement par anti-TNF alpha et injection intra-vitréenne de méthotrexate était débuté. Ce traitement a permis de faire disparaitre en quasi totalité le décollement de rétine exsudatif au détriment de la fonction visuelle qui est perdue sur l'oeil atteint.

Ces deux cas illustrent bien l'importance du traitement anti-inflammatoire dans le cas de tuberculome choroïdien malgré une prise en charge adaptée avec un traitement anti-tuberculeux. Cela remet en avant la physiopathologie des cas de tuberculose oculaire dans des pays à très faible endémie comme la France, à savoir une réaction d'hypersensibilité induite par le bacille de Koch. Il ne faut pas oublier également l'effet inducteur enzymatique de la rifampicine incluse dans les thérapies anti-tuberculeuse diminuant nettement l'efficacité des anti-inflammatoires per os et laisse donc la place à d'autres molécules ou d'autres voies d'administration dans cette pathologie complexe.

Illustration de l'intéret des anti-inflammatoires dans les atteintes postérieures oculaires d'origine tuberculosique (tuberculome) en adjonction aux anti-tuberculeux.