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Syndrome d'ischémie orbitaire secondaire à une thrombectomie carotidienne

Nous rapportons ici un cas d’ischémie orbitaire survenue après thrombectomie carotidienne, entité rare mais grave car potentiellement cécitante.

Le syndrome d’infarctus orbitaire se définit comme une ischémie de l’ensemble du contenu orbitaire ainsi que des structures intra-oculaires. Les patients atteints d’ischémie orbitaire présentent généralement une cécité aiguë, des douleurs orbitaires, une ophtalmoplégie totale et une ischémie des segments antérieur et postérieur. Cette entité est extrêmement rare en raison de la richesse de la vascularisation anastomotique de l'orbite. Elle survient lorsque les réserves collatérales ne peuvent pas prendre en charge l’approvisionnement vasculaire orbitaire. Ses principales étiologies sont représentées par les vascularites inflammatoires, l’échec de perfusion consécutif à l’occlusion de l’artère carotide commune et les maladies infectieuses, telles que la cellulite orbitaire et la mucormycose mais également les thrombectomies. Un des principaux défis lors de la thrombectomie mécanique pour le traitement des accidents vasculaires cérébraux ischémiques aigus est d'éviter les emboles dans les territoires non touchés précédemment.

un homme de 56 ans a été admis aux urgences pour accident vasculaire cérébral ischémique sylvien gauche. Cliniquement, il présentait une hémiplégie droite ainsi qu’une paralysie faciale gauche. L’imagerie révélait un accident cérébral ischémique du territoire sylvien gauche avec occlusion de l’artère carotide interne gauche sur toute sa hauteur. Une thrombectomie a donc été réalisée en urgence. Au retour du geste chirurgical, l’évolution était marquée par l’apparition d’un chémosis, d’une exophtalmie et d’une baisse d’acuité visuelle du côté gauche. L’examen ophtalmologique mettait en évidence un réflexe photomoteur direct aboli et consensuel présent, une ophtalmoplégie totale et une exophtalmie. L’examen du fond d’œil révélait une occlusion de l’artère centrale de la rétine. L’examen de l’œil controlatéral était normal et le diagnostic de fistule carotido-caverneuse exclu par une imagerie de contrôle. Le diagnostic de syndrome d’ischémie orbitaire gauche étant retenu, une corticothérapie à dose d’1mg/kg/jour a été instaurée pendant une semaine. L’évolution sur le plan ophtalmologique a été marquée par l’absence d’amélioration visuelle, évaluée à perception lumineuse lors de la sortie d’hospitalisation du patient. Cependant, on notait une régression complète des autres signes locaux notamment l’ophtalmoplégie, le chémosis et l’exophtalmie.

Un seul autre cas similaire d’ischémie orbitaire en post-thrombectomie pour le traitement d’un accident vasculaire cérébral aigu a été rapporté. Cependant, d’autres cas d’ischémie orbitaire ont été rapportés lors d’interventions neurochirugicales, notamment sur le rachis ou au décours d’interventions pour anévrismes intracrâniens. Les différents mécanismes évoqués étant l’hypotension artérielle, le choc hémorragique, les troubles de la coagulation et la compression directe et prolongée du globe oculaire, de par l’installation du patient que nécessite certaines interventions.

Le syndrome d’ischémie orbitaire peut être une complication rare mais redoutable des procédures neurochirugicales. C’est une entité post opératoire à savoir évoquer comme diagnostic différentiel, notamment chez des patients développant une exophtalmie et une ophtalmoplégie en post thrombectomie, afin de débuter un traitement précoce et d’éviter des examens multiples à visée étiologique.