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Névrite optique du sujet jeune, à propos d'un cas

La névrite optique du sujet jeune se présente cliniquement par une baisse d’acuité visuelle rapidement progressive, assortie le plus souvent à des douleurs à la mobilisation du globe. Le fond d’œil est normal dans 65% des cas, mais peut aussi révéler un œdème papillaire. Le bilan étiologique doit prioriser la recherche d’une cause infectieuse, ainsi que l’imagerie cérébrale et orbitaire à la recherche de lésions démyélinisantes ou compressives.

Nous rapportons le cas d’un patient de 35 ans consultant aux urgences ophtalmologiques du CHU d’Angers pour baisse d’acuité visuelle de l’œil droit, indolore, rapidement progressive sur 3 semaines. Il n’avait pas d’antécédents médicaux particuliers.

L’examen initial retrouvait une acuité visuelle à 2/10 P10 à droite, 10/10 P2 à gauche. L’examen biomicroscopique retrouvait un segment antérieur calme. Le fond d’œil, normal à gauche, retrouvait à droite un œdème papillaire isolé. Devant ce tableau de neuropathie optique droite, une IRM cérébrale avait été préalablement effectuée en ville à la recherche de lésions démyélinisantes. Elle était sans particularités. On observait en OCT maculaire pour l’œil droit une fragmentation de la zone ellipsoïde associée à des épaississements nodulaires de l’épithélium pigmentaire au pôle postérieur. L’angiographie à la fluorescéine retrouvait à droite une papillite, une vascularite de la branche veineuse temporale supérieure, une capillaropathie oedémateuse périphérique dans les quatre quadrants, associée à une choriorétinite placoïde postérieure, confirmée en angiographie au vert d’indocyanine. A gauche on notait une capillaropathie oedémateuse périphérique isolée. Le bilan étiologique réalisé retrouvait un TPHA + et un VDRL +. A un mois de l’instauration d’un traitement systémique par Pénicilline G, l’acuité visuelle était remontée à 7/10 P2 avec une restauration de l’intégrité de la zone ellipsoïde à droite. On observait une nette régression des signes angiographiques des deux côtés.

« Grande simulatrice », la syphilis oculaire est une syphilis tertiaire dont les tableaux sont parfois trompeurs. Une des présentations fréquentes est celle d’une uvéite antérieure granulomateuse, associée à une hyalite modérée et à une choriorétinite placoïde du pôle postérieur. Cette placoïde se traduit en OCT maculaire par une fragmentation de la zone ellipsoïde avec un épaississement hyperréflectif en mottes de l’épithélium pigmentaire. Elle peut aussi se présenter sous la forme d’une neurorétinite. La prise en charge thérapeutique de première intention repose sur des injections intramusculaires de Pénicilline G. On ne manquera pas de réaliser un bilan complet à la recherche d’infections sexuellement transmissibles. L’atypie du cas rapporté était la prédominance d’une papillite unilatérale isolée à l’examen du fond d’œil droit sans autres signes cliniques inflammatoires. L’angiographie jouait ici un rôle diagnostique clef dans le repérage des vascularites et autres lésions choriorétiniennes infracliniques.

La papillite du sujet jeune impose un bilan infectieux et inflammatoire avant toute exploration neurologique et avant toute corticothérapie systémique. On cible principalement la maladie de Lyme, la syphilis ,la maladie des griffes du chat et la sarcoïdose. La place de l’angiographie dans sa prise en charge est primordiale .