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Myosite compliquant un zona ophtalmique : une cause de diplopie binoculaire pas si fréquente

Nous présentons le cas d’une patiente présentant un zona ophtalmique compliqué d’une myosite de plusieurs muscles oculomoteurs avec diplopie binoculaire d’évolution favorable.

Une patiente de 79ans nous a été adressée pour le bilan d’un zona ophtalmique. Un traitement par VALACICLOVIR 1 gramme 3 fois par jour a été débuté 2 jours avant la consultation en ophtalmologie.

L’examen clinique retrouve une baisse d’acuité visuelle à l’œil gauche à 7/10 accompagnée d’un œdème de la paupière et de l’hémiface dans le territoire du V1. Le tonus oculaire est normal, la cornée sans particularité, la chambre antérieure calme et il n’y a pas d’œdème papillaire au fond d’œil. Le diagnostic de zona sans atteinte cornéenne est posé sans difficulté, le traitement par VALACICLOVIR 1 gramme 3 fois par jour est reconduit.

La patiente revient aux urgences ophtalmologiques 2 jours après pour l’apparition d’une diplopie binoculaire. L’examen clinique révèle une paralysie oculomotrice franche avec un déficit de l’abduction de l’œil gauche. Une IRM cérébrale et orbitaire est réalisée montrant un hypersignal T2 et un rehaussement à l’injection du gadolinium des muscles droits latéral et médial de l’œil gauche, en faveur d’une myosite. On note également une extension de l’aspect inflammatoire à la graisse orbitaire intraconique. L’iconographie de ce cas regroupe des photographies illustrant la paralysie oculomotrice, des images IRM T2 et T1gado.

La prise en charge médicale en plus du traitement antiviral a été symptomatique par pose d’un prisme de type PressOn ayant permis une nette amélioration fonctionnelle. L’injection de toxine botulique dans le muscle droit médial a été discutée avec la patiente mais n’a pas été retenue du fait de l’amélioration progressive de la motilité et du peu de motivation de la patiente pour ce geste.

A 8 mois, la patiente est nettement améliorée, la motilité bien meilleure, et la puissance du prisme a pu être diminuée.

Les diagnostics différentiels sont les autres causes d’ophtalmoplégie douloureuse notamment les causes tumorales, l’orbitopathie dysthyroïdienne et le syndrome de Tolasa-Hunt.

L’orbitopathie inflammatoire compliquée d’une myosite est une complication connue mais rare du zona ophtalmique. Ce diagnostic est évoqué à l’examen clinique puis confirmé par l’IRM orbitaire. La prise en charge est étiologique, celle du zona, mais aussi symptomatique, celle d’une diplopie binoculaire de l’adulte.