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Hématome rétrobulbaire spontané et bilatéral sur thrombopénie majeure dans un contexte de leucémie aiguë myéloïde après crise d’épilepsie

Nous présentons le cas d’un hématome rétrobulbaire bilatéral spontané faisant suite à une crise d’épilepsie généralisée chez une patiente de 65 ans atteinte de leucémie aiguë myéloïde en cours de chimiothérapie

La patiente est hospitalisée en réanimation pour aplasie fébrile. Un soir, elle présente une crise d’épilepsie généralisée tonico-clonique. L’examen tomodensitométrique réalisé revient normal. Le lendemain matin, la patiente présente une douleur orbitaire bilatérale associée à une exophtalmie bilatérale prédominant à droite avec baisse profonde de la vision : « Perception lumineuse » à droite et « Compte les doigts à 1 mètre » à gauche. L’examen ophtalmologique retrouve un syndrome orbitaire majeur bilatéral prédominant à droite avec limitation oculomotrice dans toutes les directions du regard et un déficit pupillaire afférent relatif droit. Le fond d’œil retrouve un œdème papillaire droit malgré une dysversion papillaire bilatérale.

Un examen tomodensitométrique est réalisé en urgence et retrouve un hématome rétrobulbaire bilatéral avec compression des muscles oculomoteurs et des nerfs optiques, prédominant à droite. Une thrombopénie à 10G/L est retrouvée à la biologie, sans trouble majeur de la coagulation associé. Les examens cliniques et paracliniques ne montrent pas de syndrome hémorragique cutanéo-muqueux ni de choc septique associé. La patiente est rapidement prise en charge au bloc opératoire pour chirurgie de décompression orbitaire bilatérale par abord sous-orbitaire et mise en place de lames de drainage. Vingt-quatre heures après la chirurgie, une récidive du syndrome orbitaire bilatéral, avec sur le scanner persistance de volumineux hématomes rétrobulbaires, conduit à une deuxième intervention de drainage qui s’avérera efficace. À dix jours de la complication, l’acuité visuelle est à « Perception lumineuse » à droite et à 5/10e Parinaud 3 à gauche. Le fond d’œil retrouve une pâleur majeure de la papille dysversive droite et une papille gauche dysversive bien colorée sans œdème papillaire. La tomographie en cohérence optique maculaire est normale aux deux yeux. Le champ visuel de Goldmann montre une diminution diffuse de la sensibilité lumineuse à gauche et n’est pas réalisable à droite.

Les hématomes rétrobulbaires sont majoritairement d’origine traumatique, mais peuvent rarement apparaître de manière spontanée, sur des troubles de coagulation majeurs (cancer, infection sévère, anticoagulants et antiagrégants plaquettaires, fibrinolyse…) ou encore lors de l’accouchement. Le traitement chirurgical doit être rapide en cas de signes de gravité et les séquelles visuelles peuvent être importantes malgré une prise en charge adaptée.

Nous avons présenté un cas d’hématome rétrobulbaire bilatéral avec signe de gravité clinique, d’apparition spontanée dans les heures suivant une crise d’épilepsie généralisée. Cette présentation clinique est rare, et nous n’avons pas retrouvé de cas similaire dans la littérature où cette complication fait suite à une crise d’épilepsie.