Les infections liées aux mycobactéries (Mycobacterium tuberculosis ou MAC principalement) restent fréquentes en France et dans le monde et constituent un problème de santé publique. Si certaines de ces infections ne nécessitent qu’un traitement court, d’autres formes de par leur localisation, l’existence d’une immunodépression associée ou le type de mycobactéries (tel que les MAC) nécessitent des traitements au long cours. Les traitements utilisés contre ces mycobacteries, l’éthambutol, le linézolide et de l’isoniazide, peuvent être à l’origine de neuropathies optiques iatrogéniques (NOI), parfois non réversibles à l’arrêt du traitement. Elles doivent être méthodiquement prévenues et recherchées.
Nous souhaitons proposer des recommandations concernant le dépistage des NOI liées aux agents anti-mycobactériens, en prenant en compte les différents groupes à risque de population.
Revue de la littérature portant sur les articles datant de moins de 10 ans et en privilégiant les études sur des séries par rapport aux cas cliniques.
L’implication de l’isoniazide dans la survenue de NOI reste discutée. Néanmoins, celles-ci sont possibles, d’apparition précoce et rapidement réversibles à l’arrêt du traitement. L’éthambutol est volontiers responsable de NOI. Leur fréquence varie selon plusieurs paramètres (dose, âge du patient, durée du traitement) dont il faut tenir compte pour apprécier le risque potentiel. A côté des formes classiques de NOI, les suspicions de NOI à l'éthambutol sont plus fréquentes. Ces formes sont purement infracliniques, sans atteinte de l’acuité visuelle, mais avec altération de l’un des tests paracliniques : champ visuel, PEV, sens chromatique ou OCT. Ces formes infracliniques ne justifient pas un arrêt du traitement et ne se compliquent pas nécessairement d’une NOI. Elles justifient par contre une surveillance plus rapprochée. Il faut également rapprocher de ces suspicions de NOI la survenue d’une baisse d’acuité visuelle ne dépassant pas deux lignes d’acuité visuelle ETDRS. Le linézolide est responsable de cas de NOI rares chez l’enfant.
La surveillance doit débuter dès la première semaine de traitement. Elle repose, en l’absence de facteurs de risque, sur la réalisation d’un examen ophtalmologique clinique avec mesure de l’acuité visuelle Snellen ou ETDRS et paraclinique incluant champ visuel ou PEV, OCT et étude du sens chromatique. Ce bilan doit être répété tous les mois pendant 4 mois puis tous les deux mois en cas de traitement par l’éthambutol. Il n’est répété que tous les 3 mois en cas d’utilisation des autres molécules.
La fréquence de ces contrôles est augmentée et adaptée en présence de l’un des facteurs de risque ou en cas d’apparition d’atteinte infra clinique.
La prévention est basée sur l’auto-surveillance des patients et la recherche d’anomalies cliniques et para-cliniques selon des délais qui tiennent compte des données de la littérature. Cependant, ces délais doivent être adaptés au contexte clinique en tenant compte des particularités de chaque patient.
